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简明疼痛评估量表(BPI)

时间:2013-07-04 14:33来源:未知 作者:admin 点击:
患者姓名: 病案号: 诊断: 评估时间: 评估医师: 1. 大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛? ⑴是 ⑵否 2. 请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以X标出
  

 

患者姓名:        病案号:         诊断:      

评估时间:       评估医师:                    

 

1.大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛?  ⑴是  ⑵否

2.请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。

 

 

3.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)

4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)

5.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)

6.请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。

(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)

7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?

                                                         

8.在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?请选择下面的一个百分数,以表示疼痛缓解的程度。

(无缓解)0  10  20  30  40  50  60  70  80  90  100%(完全缓解)                

9.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响

1)对日常生活的影响

(无影响)0 10(完全影响)

2)对情绪的影响

(无影响)0 10(完全影响)

3)对行走能力的影响

(无影响)0 10(完全影响)

4)对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)

(无影响)0 10(完全影响)

5)对与他人关系的影响

(无影响)0 10(完全影响)

 6)对睡眠的影响

(无影响)0 10(完全影响)

 7)对生活兴趣的影响

(无影响)0 10(完全影响)

 

 

 


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